2017年2月2日6点左右，宁夏羊四煤业有限公司在维修漏水暖气管道作业中,发现夜班职工杜某某在锅炉房化验室使用简易小煤炉取暖避寒休息，导致一氧化碳中毒窒息死亡。
　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，宁东管委会成立了由宁东管委会安监局、监察室、自治区宁东工会、宁东公安分局，并邀请灵武市检察院有关人员组成事故调查组，依法对这起事故进行了调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
　　一、宁夏羊四煤业有限公司基本情况
　　宁夏羊四煤业有限公司成立于2004年6月17日，公司类型：有限责任公司；住所：灵武市磁窑堡镇羊场湾二矿地区；法定代表人：刘某某；注册资本：3000万元；经营范围：煤炭生产、经营、销售。井田面积为2.59k㎡,批准可采煤层为十四、十五煤层。2007年矿井技术改造，年设计生产能力为30万吨/年，2009年投产，2013年煤矿进行了重组，由山西东义煤电铝集团公司、宁夏地矿局下属宁夏矿业开发公司、鄂尔多斯亚通公司组成。属股份制煤矿。2014年生产能力由30万吨/年提升为45万吨/年。矿井开拓方式：主、副井、回风井均为斜井开拓。矿井通风系统为中央并列式通风。供电系统为双回路供电，地面10KV变电站双回路入井到井下中央变电所。矿井生产工艺采用长壁后退式采煤方法，全部跨落法管理顶板。
　　该矿共有员工200余人，其中安全管理人员共12人。各类证照齐全，合法有效：采矿许可证有效期至2017年12月24日；安全生产许可证有效期至2019年7月15日；营业执照有效期至2024年6月17日；爆破作业许可证有效期至2019年7月13日；矿长刘某某取得了矿长资格证。安全质量标准化煤矿三级达标煤矿。
　　二、事故发生的经过及救援情况
　　宁夏羊四煤业有限公司2016年12月底向宁东管委会安监局上报停产。2017年1月16日春节放假。公司制定了春节放假安全保障措施，明确了春节值班人员安排及工作职责，矿上由1名副矿长高某及16名工人值班留守。由高某全面负责春节停产期间的安全生产工作。
　　2017年1月30日，宁夏羊四煤业有限公司锅炉房西边的地下供热水管漏水。留守副矿长高某打电话向在山西老家过年的矿领导汇报同意后，停暖安排人员开挖漏水管道进行维修。2月1日下午6点至2月2号上午6点司炉工杜某某值夜班，负责暖气管道地坑抽排水。2月2日早晨6时许，白班工人杨某某接班时发现杜某某不在作业现场，在锅炉房旁边的化验室发现杜某某躺在床上不省人事。杨某某立即报告值班矿长高某，高某拨打120急救电话，大约7:20左右120到达现场，经宁东医院医生现场抢救，确认杜某某已经死亡。经调查确认：因天气寒冷，杜某某夜间使用水桶制作的简易小火炉烤火取暖时，一氧化碳中毒窒息死亡。
　　2月2日早晨9点左右，宁东管委会安监局接到企业事故报告后，立即赶赴现场对事故情况进行初步调查核实，并按照事故上报相关规定，将事故情况上报自治区安监局。宁东公安分局也赶赴现场，对事故现场进行了勘察和调查取证。
　　三、事故伤亡情况
　　死者：杜某某，男，汉族，年龄63岁，皮带巡检工。

　　四、事故造成的直接经济损失
　　事故造成直接经济损失102万元。
　　五、事故原因和性质
　　（一）直接原因
　　公司要求，值班人员值班期间不能睡觉，每隔10分钟抽排水一次，夜间如果冷，就在地坑边的火堆旁烤火取暖。当班人员杜某某在夜班工作期间，违法公司劳动纪律和规定，擅离职守，私自使用简易小煤炉在锅炉房化验室取暖睡觉。由于化验室空间相对封闭，无烟囱等通风换气设施，致使杜某某一氧化碳中毒窒息死亡。杜某某安全意识淡薄，缺乏安全常识，对一氧化碳的危害程度认识不足，自我保护、自我防范能力差，是导致这起事故发生的直接原因。
　　（二）间接原因
　　1、公司检维修制度和规程不健全、不完善，无暖气管道检维修制度和规程；发现锅炉供热管道漏水，副矿长高某向在山西回家过年的矿领导电话汇报同意后，在未制定暖气管道检维修方案，相关安全防护措施不到位，现场无监护人员的情况下，安排人员进行维修漏水暖气管道。检维修制度和操作规程不健全、安全措施不到位，是造成这起事故的间接原因之一。
　　2、公司安排员工在冬季从事室外检维修作业，夜间气温下降，天气寒冷，未给夜间抽水作业人员配备必要的防寒设施。由于夜班时间过长，工人杜某某疲劳作业，避寒进入锅炉房化验室取暖，导致一氧化碳中毒窒息死亡。室外作业条件差，劳动时间过长，劳动防护措施不到位，是造成这起事故的间接原因之二。
　　3、公司在原持证司炉工辞职、一时难以招聘到司炉工的情况下，公司临时安排皮带巡检工杜某某、杨某某烧锅炉。换岗替岗后公司只对2人新岗位工作事项进行了口头交代，未进行专门的司炉工特种设备操作人员安全培训教育，无证上岗。换岗替岗安全教育培训不严格，这是造成这起事故的间接原因之三。
　　（三）事故性质
　　经调查认定，这是一起因生产经营单位安全生产规章制度、安全培训教育、安全措施落实不到位，作业人员安全意识淡薄、违规违纪导致的生产安全责任事故。
　　六、事故责任单位及责任人的处理意见和建议
　　（一）事故单位
　　宁夏羊四煤业有限公司未全面贯彻落实国家、自治区有关安全生产法律法规，安全教育培训方面存在盲区，换岗替岗安全教育培训不严格，未对司炉工进行特种设备操作人员安全培训教育，无证上岗；检维修规章制度和操作规程不健全、不完善。在这起事故中负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、 第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、 第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”的规定，对宁夏羊四煤业有限公司处以20万元罚款。
　　（二）相关责任人
　　1、杜某某，宁夏羊四煤业有限公司皮带巡检工。违反公司劳动纪律和规定，擅离职守，私自使用简易小煤炉在锅炉房化验室取暖，在夜班上班期间违规睡觉，安全意识淡薄，对常见的一氧化碳中毒事故未引起足够重视，缺乏安全常识，自我保护、自我防范能力差，导致中毒窒息死亡。在这起事故中负有主要责任。由于本人在此次事故中死亡，免于追究责任。
　　2、高某，宁夏羊四煤业有限公司副矿长。2017年春节停产期间留守带班领导，全面负责春节停产期间煤矿的安全生产工作。安排锅炉管道漏水维修作业时，没有严格履行检维修作业的审批手续，组织非专业人员从事暖气管道检维修作业。未制定暖气管道检维修方案，相关安全措施不到位，现场无监护人员，劳动安全防护措施不到位。对这起事故负有直接领导责任。根据《安全生产行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定的作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的。”，对高某处3000元罚款。
　　3、刘某某，宁夏羊四煤业有限公司煤矿矿长，作为企业安全生产的第一责任人，未全面履行有关安全生产职责，未建立健全本公司检维修安全生产规章制度和操作规程；未严格落实员工安全培训教育。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，对这起事故负有一定领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，对刘某某处61000元的罚款。
　　七、事故防范和整改措施建议
　　宁夏羊四煤业有限公司“2•02”一氧化碳中毒窒息事故教训十分深刻，同时也暴露出安全生产工作中还存在一些漏洞。为深刻吸取事故教训，预防和控制类似事故发生，调查组提出以下整改建议：
　　（一）以煤矿安全质量标准化为抓手，全面排查存在的安全隐患和问题，健全安全生产责任体系，完善安全管理规章制度和操作规程，特别是进一步细化各类检维修管理规章制度和操作规程。
　　（二）严格落实各类作业审批和票证管理规定，加强现场监管，落实各项安全防护措施。加强劳动保护，合理安排工作时间，避免超强度作业。
　　（三）严格落实安全教育培训制度，定期开展全员安全培训教育，重点岗位员工考核合格后方可上岗作业；加强换岗替岗人员的安全培训教育，进一步提高职工安全意识和防范各类事故的能力；强化特种作业人员的安全教育培训，坚决杜绝无证上岗。
　　（四）召开安全生产工作会议，对这起事故进行通报，举一反三，认真汲取事故教训，全面查找存在的问题，落实责任、加强隐患排查治理，进一步提高企业整体安全管理水平。