2017年4月20日16时左右，山东军辉建设集团有限公司在宁夏宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂西备煤场内进行煤堆整形作业时，煤堆垮塌导致装载机侧翻，造成1人死亡。
　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，4月21日自治区宁东基地管委会成立了由管委会安监局、监察室、宁东公安分局、宁夏总工会宁东工会为成员的事故调查组，并聘请电力行业安全专家，邀请灵武市检察院参与，依法对事故进行调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、询问谈话、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的过程和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施和处理建议。现将有关情况报告如下。
　　一、 事故单位基本情况
　　(一)山东军辉建设集团有限公司
　　成立于2004年9月，具有化工石油工程施工总承包、机电安装工程施工总承包壹级资质，房屋建筑工程、市政公用工程、总承包贰级资质，电力工程施工总承包叁级资质，防腐保温工程、钢结构工程、消防设施工程、装修装饰工程专业承包资质。安全生产许可证由山东省建筑工程管理局颁发，有效期至2017年5月29日。
　　（二）宁夏宁鲁煤电有限责任公司
　　成立于2004年9月21日，是由神华国能集团公司和神华宁夏煤业集团公司各出资50%组建的“煤电一体化”合资公司，负责建设经营灵州电厂、任家庄煤矿、任家庄洗煤厂三个项目。其中灵州电厂位于宁夏回族自治区灵武市宁东镇黎家新庄。灵州电厂一期工程建设2×135MW煤矸石发电综合利用机组，两台机组分别于2005年12月和2006年9月投产发电。目前，灵州电厂下设11个部门，共有在职员工232人。
　　二、 项目基本情况
　　2015年4月7日，甲方宁夏宁鲁煤电有限公司与乙方山东军辉建设安装工程有限公司（2015年7月13日名称变更为山东军辉建设集团有限公司）签署合同书（合同编号：电厂2015-13），内容是由甲方委托乙方负责灵州电厂煤场燃煤接卸、煤场平整、分堆存放、翻烧、配煤、上煤、备用煤场燃煤转运等工作，服务期限为2015年4月1日至2018年3月31日。合同规定甲方制定生产指标，乙方遵守甲方的管理手册、程序文件、管理标准等，接受甲方代表的监督检查确认，服从甲方管理。此外，双方还签署了《技术协议》和《安全协议书》。
　　三、事故发生经过及应急救援情况
　　（一）事故经过。2017年4月20日，为了做好集团公司的盘煤工作，灵州电厂燃运部经理翁某11时左右安排燃运部地磅班班长李某和燃运部运行值班员沙某做好西备用煤场煤堆整形工作，口头要求不能将装载机开到煤堆上作业。李某又将该工作布置给了山东军辉建设集团有限公司项目部副经理张某某，叮嘱不能将装载机开到煤堆上作业，并安排燃运部地磅班煤场接卸员姬某负责现场监护；12时左右，张某某安排山东军辉建设集团有限公司当班装载机司机马某某，说“下午上完煤后，把西备煤场煤堆整一整”；15时30分左右，张某某到磅房找到李某准备一起去西备煤场，张某某用对讲机呼叫马某某将装载机开到西备煤场；16时，张某某和姬某进入西备煤场时，看见马某某驾驶装载机开上备用煤场煤堆，就在此时，煤堆向一侧垮塌，装载机从5米多高的煤堆上侧翻至地面，驾驶室被压瘪，司机马某某被挤压困在驾驶室内。
　　（二）应急救援情况。事故发生后，张某某和姬某立即跑向事故现场，随后李某和沙某也到达西备煤场，并立即拨打120急救电话和119消防报警电话，同时电话向宁夏宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂相关领导进行了汇报。16时15分左右，宁东消防队赶到现场，检查事故现场情况。16时20分左右，宁东急救中心救护车到达现场，检查伤者后，指导消防队员施救，随后将伤者抬上救护车送往宁东急救中心抢救。17时15分，伤者马某某经宁东医院抢救无效死亡。
17时03分，灵州电厂向宁东管委会安监局和西北能源监管局汇报事故情况。宁东管委会安监局接到事故报告后，迅速赶赴现场了解事故情况，并将事故情况报送自治区安监局和政府应急办。
　　（三）伤亡及直接经济损失情况。死者马某某，回族，事故造成的直接经济损失88万元。
　　四、事故原因及性质认定
　　（一）直接原因
　　装载机司机马某某安全意识淡薄，麻痹大意，违反了灵州电厂的《煤场高位存煤安全措施》、《煤场作业标准》、《车辆接卸安全措施》等规定，在现场监护人员未到场的情况下，盲目将装载机开上不具备上堆作业的煤堆（事故发生后经测量事故点煤堆高5.5米、宽度4.1米、边坡角近90度），引起煤堆垮塌，导致装载机侧翻，是造成事故的直接原因。
　　（二） 间接原因
　　1.安全生产责任制落实不到位。山东军辉建设集团有限公司未明确各岗位人员的安全责任，相关安全操作规程执行不到位。双方签署的合同第四条明确规定“乙方必须遵守甲方的管理手册、程序文件、管理标准等，接受甲方代表的监督检查确认，服从甲方管理”。山东军辉建设集团有限公司项目部未严格执行灵州电厂有关煤场作业等安全生产规章制度和操作规程。
　　2.作业现场风险管控不到位。山东军辉建设集团有限公司项目部违反《电业安全工作规程 第1部分：热力和机械》（GB 26164.1-2010）第5.3.6条“堆取煤时，应随时注意保持煤堆有一定的边坡，避免形成陡坡（不宜超过60度），以防坍塌伤人”的规定，在堆取煤作业时造成边坡过陡，未在现场设置安全警示标志。将堆煤、平整等作业视为常规工作，未进行安全技术交底，风险因素辨识不清。在监护人员尚未到岗的情况下就盲目开始作业，现场的风险管控不到位。
　　3.安全隐患排查治理不到位。山东军辉建设集团有限公司对于煤场安全隐患排查治理工作重视不够，日常检查主要以工程机械为主，记录简单，缺少相应标准。且对现场发现的违章现象处理手段单一，多以口头警告为主，反违章措施不力，没有达到警示效果。
　　4.安全生产教育培训不到位。山东军辉建设集团有限公司项目经理、管理人员等不熟悉相关的安全生产知识、规章制度和安全操作规程，安全生产意识淡薄，教育培训活动侧重文件传达、轻视岗位操作，针对性不强，尤其是员工对岗位的安全工作规程掌握不到位，执行不严格。
　　5.对外委单位管理不到位。宁夏宁鲁煤电有限责任公司对外委单位的管理要求不严格，安全操作规程和相关制度执行不力，灵州电厂燃运部已在监察中发现的西备煤场煤堆边坡过陡存在安全隐患，并在安全例会中安排部署过相关工作，但跟踪督办不力，监察整改不到位。
　　（三）事故性质
　　经事故调查组认定，山东军辉建设集团有限公司“4•20”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
　　五、事故责任划分和处理建议
　　（一）事故责任单位
　　1. 山东军辉建设集团有限公司安全管理混乱，安全生产责任制、规章制度及操作规程不健全，未严格落实生产安全事故隐患排查治理工作，对从业人员的教育培训针对性不强。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十二条和第三十八条。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，对山东军辉建设集团有限公司处二十万元罚款。
　　2.宁夏宁鲁煤电有限公司。虽然与外委单位签订了专门的安全生产管理协议，明确了各自的安全生产管理职责，但是对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，隐患排查整治工作不深入、不彻底，未能及时消除煤场存在的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对这起事故负有一定监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，对宁夏宁鲁煤电有限公司处以三万元罚款。
　　（二）事故责任人
　　1.马某某，山东军辉建设集团有限公司装载机司机，也是该项目的兼职安全员，安全意识淡薄，违章作业，自我安全保护防范能力差，盲目驾驶装载机进入危险区域，对该起事故负主要责任。鉴于其本人已在本次事故中死亡，不再追究责任。
　　2.马某某，山东军辉建设集团有限公司灵州电厂项目部经理，根据授权委托书，由山东军辉建设集团有限公司法定代表人授权马某某为公司代理人，负责灵州电厂项目的承包工程。未健全本单位的安全生产责任制、未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未检查作业区域的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、(三)、（五）项之规定，对此次事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，处以一年年收入百分之三十的罚款。
　　3.张某某，山东军辉建设集团有限公司项目部副经理，负责灵州电厂的现场管理工作。安排装载机司机马某某进行煤堆整形作业时，未对其告知有关的安全生产事项，未有效制止马某某的违章作业行为。违反了《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第(一)、（三）项之规定，对事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条之规定，处以5000元的罚款。
　　4.翁某，宁夏宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂燃运部经理，是燃运部的安全第一责任人，对煤场的安全管理、组织管理、技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对这起事故负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其处以5000元罚款。
　　5.孟某某，宁夏宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂厂长，对本厂的安全生产工作全面负责，建议其就此次事故发生的原因、防范措施以及今后工作等进行深刻检查，并向宁东基地管委会书面报告。
　　六、事故防范措施建议
　　1.宁夏宁鲁煤电有限责任公司和山东军辉建设集团有限公司要深刻汲取“4•20”车辆伤害事故的经验教训，举一反三，切实把安全生产工作摆在突出位置，认真反思安全生产工作存在的薄弱环节，查摆本单位安全管理短板，坚决树立“红线”意识和“底线”思维，加强领导、落实责任、加强源头治理，紧盯薄弱环节，解决突出问题，努力提升安全生产工作水平。
　　2.强化企业安全生产主体责任落实，健全完善责任制和管理规章制度。扎实开展隐患排查治理，加大作业现场的风险管控，采取有效措施，通过将外委有关作业纳入持票管理，在重点场所、重点岗位安装在线监测等手段，确保各类安全生产隐患及时排查消除。结合安全生产月、专项检查等活动，加大宣传教育培训力度，全面开展“反三违”专项活动，提升全员安全意识，杜绝类似事故发生。
　　3.严格外委单位的管理，提升外委队伍管理水平。要将外委单位的安全生产工作一并纳入到公司日常工作中进行统一协调和管理。加大对外委单位的监督和考核，督促外委单位要建立严格的安全生产责任制和管理制度，拧紧责任的螺丝，补齐管理的短板，杜绝外委单位再次发生类似安全生产事故。
　　4.抓好安全教育培训，提升员工安全技能和安全意识。结合岗位及人员特点，强化培训教育的针对性、实用性和可操作性，提高安全培训教育的效果。要着重加强三类人员的安全培训教育，加大对相关事故案例的学习，用血的教训警醒员工，开展安全文化的创建工作，让安全生产变为主动行为和内心要求，多措并举强化员工的安全意识。