2017年10月22日上午9时40分,位于宁东能源化工基地的宁夏枣泉发电有限责任公司2×660MW发电机组2号机烟气脱硝装置安装工程施工现场，烟气超低排放项目外委施工单位绍兴市鹏程设备安装实业有限公司工人杨某某，在2号锅炉空气加热器距地面28米高进行固定脚手架作业时，掉落至15.5米处平台，工友将其送往宁东医院后，经抢救无效死亡。
　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，宁东管委会成立由管委会安监局、监察室、工会、银川市公安局宁东公安分局、灵武市人民检察院等单位相关工作人员及相关专家组成事故调查组，依法对该起事故进行调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：
　　一、 事故单位概况
　　（一）单位基本情况
　　1、宁夏枣泉发电有限责任公司（以下简称：枣泉电厂）：法人代表：蔡某某，公司位于宁夏回族自治区宁东能源化工基地灵州综合工业园（A）区。2015年1月由宁夏回族自治区发展改革委员会核准立项批复，建设2×660MW超超临界间接空冷燃煤发电机组，计划2017年12月投产。
　　2、浙江天地环保科技有限公司（以下简称：天地环保）：法人代表：代某某，公司位于杭州市余杭区五常街道余杭塘路2159-1浙能创业大厦A座，主要从事环保工程总承包，环保产品及技术开发，电力工程设计，环保工程、环保设施营运及技术服务等业务。项目主要负责人：江某，负责该公司枣泉电厂一期2×660MW发电机组烟气超低排放项目全面工作。
　　3、中国能源建设集团浙江火电建设有限公司（以下简称：浙江火电）：法人代表：余某某,公司位于浙江省杭州市庆春东路77号，主要从事火电工程、核电工程、送变电工程、国际工程。项目主要负责人：赵李江，负责该公司枣泉电厂一期2×660MW发电机组烟气超低排放项目施工。
　　4、绍兴市鹏程设备安装实业有限公司（以下简称：鹏程实业）：法人代表：周某某，公司位于浙江省绍兴市亭山工业园区王家庄路69号，主要从事工业设备安装、消防工程、民用建筑安装、房地产开发、热力电厂配套工程安装、机电设备安装工程。项目主要负责人：金某某，负责该公司枣泉电厂一期2×660MW发电机组烟气超低排放项目烟气脱硝装置安装工程。
　　（二）单位合作关系
　　枣泉发电2×660MW发电机组建设项目业主方：宁夏枣泉发电有限责任公司。
　　烟气超低排放工程项目总承包（EPC）：浙江天地环保科技有限公司，属于宁夏枣泉发电有限责任公司烟气超低排放项目总承包方（EPC），负责对工程建设项目设计、采购和施工。
　　烟气超低排放项目二级分包商：中国能源建设集团浙江火电建设有限公司，属于浙江天地环保科技有限公司承包的烟气超低排放项目现场施工承包商，负责项目工程施工。
　　烟气脱硝装置安装工程三级分包商：绍兴市鹏程设备安装实业有限公司，属于中国能源建设集团浙江火电建设有限公司专业设备安装承包商，负责烟气超低排放项目的烟气脱硝装置安装工程。
　　二、事故发生经过及救援情况
　　2017年10月22日上午11时21分，宁东管委会安监局接到事故报告，位于宁东能源化工基地的宁夏枣泉发电有限责任公司发生一起事故，接到报告后，宁东管委会相关领导及安监局工作人员立即赶赴现场了解情况，经现场核实, 10月22日上午9时40分，宁夏枣泉发电有限责任公司一期2×660MW发电机组烟气超低排放项目外委施工单位鹏程实业施工现场，架子工杨某某在2号锅炉空气加热器距离地面28米高位置进行固定脚手架作业，突然掉落至15.5米处平台，另一侧正在作业的架子工张某发现杨某某掉了下去，立即打电话给现场负责人金某某，并从脚手架上下去救人，9时46分左右，金某某赶到现场，发现杨某某趴在平台地面上，打电话给后勤队长周某某安排车辆，并打电话将情况给浙江火电安全主管陈某某简单汇报后，组织周围工人将杨某某抬到施工现场外，将其送往宁东医院，10时20分左右到宁东医院，经医护人员抢救无效确认杨某某死亡。
　　事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　事故造成一人死亡，直接经济损失135万元。
　　三、事故发生的原因和事故性质   
　　事故发生后，调查组通过核查责任单位安全生产相关资料、组织调查人员和专家组对事故现场进行勘验和技术分析，对相关人员进行询问，对事故发生的原因分析总结如下：
　　（一）直接原因：
　　绍兴市鹏程设备安装实业有限公司架子工杨某某，进行高处脚手架搭设和脚手板铺设作业时，违反《脚手架搭设安全操作规程》，在取脚手板的过程中，没有按规定将安全带挂钩挂在脚手架的横杆上，失足掉落导致死亡，是事故发生的直接原因。
　　（二）间接原因
　　1、绍兴市鹏程设备安装实业有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体制不健全，主要负责人和安全管理人员没有认真履行安全生产管理职责，生产现场安全生产管理流于形式，脚手架搭设不符合《扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)技术标准，安全防护能力差，高处作业没有实行作业票管理，高处作业现场无人员监护，且未开展隐患排查治理，无检查计划和台账，没有认真组织开展员工安全生产教育培训，作业人员安全意识淡薄、习惯性违规作业普遍。
　　2、中国能源建设集团浙江火电建设有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，没有对项目承包单位安全生产进行有效督促和检查，尤其对分包工程架子搭设合规性和架子工操作程序没有进行有效检查，对承包商的安全教育和技能培训监督管理不到位。
　　3、浙江天地环保科技有限公司作为烟气超低排放项目总承包商，在将施工项目分包给浙江火电后，与浙江火电签订安全生产管理协议，但没有认真履行双方约定安全生产管理职责，没有对承包单位安全生产工作统一协调、管理，没有定期进行安全检查和督促承包单位整改隐患。
　　4、宁夏枣泉发电有限责任公司作为业主方，对全公司安全生产工作统一协调和管理不到位，没有认真督导项目承包单位安全生产工作，在日常安全检查过程中未能及时发现施工现场隐患并督促整改落实，造成项目承包商安全管理松懈。
　　（三）事故类别：高处坠落。
　　（四）事故性质：一般生产安全事故。
　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
　　（一）事故责任单位
　　1、绍兴市鹏程设备安装实业有限公司：企业安全生产主体责任落实不到位，主要负责人没有认真履行安全生产工作职责，公司安全生产教育和培训不到位，相关安全管理制度不健全，现场安全管理流于形式，从事高处作业时没有安排专人进行现场监护，并且没有实施高处作业票管理制度，生产现场没有对危险有害因素和操作规程进行辨识和公示，导致发生生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十三条“安全设备的设计、安装、使用、维修，应当符合国家标准或者行业标准。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”等规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”，给予绍兴市鹏程设备安装实业有限公司50万元罚款的行政处罚。
　　2、中国能源建设集团浙江火电建设有限公司：安全生产管理工作存在缺陷，没有督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，没有认真开展安全隐患排查工作，脚手架搭设验收不符合要求，公司安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十六条“生产经营项目发包给其他单位的，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第五款规定“生产经营单位有下列行为：未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；处五万元以下的罚款”，第一百条规定“生产经营单位未对承包单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期整改，可以处五万元以下罚款，以上两项违法行为合并处罚，给予中国能源建设集团浙江火电建设有限公司10万元罚款的行政处罚。
　　3、浙江天地环保有限公司：安全生产管理机构职责不明确，安全管理人员没有认真履行管理职责，没有认真开展安全隐患排查工作，安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十六条“生产经营项目发包给其他单位的，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第五款规定“生产经营单位有下列行为：未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；处五万元以下的罚款”，第一百条规定“生产经营单位未对承包单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期整改，可以处五万元以下罚款，以上两项违法行为合并处罚，给予浙江天地环保有限公司10万元罚款的行政处罚。
　　4、宁夏枣泉发电有限责任公司：没有认真督导外委施工单位开展安全生产工作，建议宁夏枣泉发电有限公司对相关人员做出内部处理和书面检查，并将处理情况和书面检查报安监局。
　　(二)事故责任人
　　1、杨某某，绍兴市鹏程设备安装实业有限公司架子工，安全意识淡薄，违章作业，自我安全保护防范能力差，没有按照《扣件式钢管脚手架安全技术规范》和公司脚手架安装操作规程进行操作，对该起事故负主要责任，鉴于其本人已死亡，不再追究责任。
　　2、金某某，绍兴市鹏程设备安装实业有限公司项目主要负责人，没有履行企业主要负责人安全生产管理职责，不具备与本单位从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训，未制定和实施高处作业票管理制度，未如实告知有关安全生产事项，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、第二十四条“生产经营单位主要负责人必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”，第九十八条“生产经营单位有下列行为之一的，对其直接负责的主管人员处二万元以上五万元以下的罚款：（三）进行国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理的；”以上两项违法行为合并处罚，对金某某给予90000元的罚款的行政处罚(金某某2016年年收入12万元)。
　　3、楼某某，绍兴市鹏程设备安装实业有限公司安全主管兼现场安全员，没有履行安全生产管理人员职责，未督促作业人员执行本单位安全操作规程，未如实告知作业场所危险有害因素、防范措施及应急措施，未认真开展安全生产隐患排查和教育培训工作，无记录和台账，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所的工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；”第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：(三)未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况；（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或未向从业人员通报的”，对楼某某给予20000元罚款的行政处罚,撤销其安全管理人员资格，不得从事安全生产管理工作。
　　4、赵某某，中国能源建设集团浙江火电建设有限公司枣泉电厂项目主要负责人，安全生产管理职责落实不到位，对公司外委施工单位安全生产管理和教育培训不到位，没有对外委施工单位员工安全生产工作进行经常性的检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、第四十六条“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督查整改”，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第五款“未将事故隐患排查治理情况如实记录或未向从业人员通报的；对其直接负责的主管人员，处一万元以上二万元以下的罚款”、第一百条“未对承包单位的安全生产统一协调、管理的，对其直接负责的主管人员可处一万元以下的罚款”，以上两项违法行为合并处罚，对赵某某给予30000元罚款的行政处罚。
　　5、陈某某，中国能源建设集团浙江火电建设有限公司枣泉电厂项目安全主管，没有履行安全生产职责，未督促外委施工单位人员执行本单位安全操作规程，未如实告知作业场所危险有害因素、防范措施及应急措施，日常安全检查出的隐患没有进行复查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所的工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：(三)未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况；（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或未向从业人员通报的”，对陈某某给予20000元罚款的行政处罚。
　　6、江某，浙江天地环保科技有限公司枣泉电厂项目主要负责人，没有履行安全生产管理职责，对公司外委施工安全生产管理和教育培训不到位，没有对外委施工单位员工安全生产工作进行经常性的检查，没有对外委施工单位安全生产工作统一协调管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、第四十六条“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督查整改”，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第五款“未将事故隐患排查治理情况如实记录或未向从业人员通报的；对其直接负责的主管人员，处一万元以上二万元以下的罚款”、第一百条“未对承包单位的安全生产统一协调、管理的，对其直接负责的主管人员可处一万元以下的罚款”，以上两项违法行为合并处罚，对江某给予30000元罚款的行政处罚。
　　7、任某某，浙江天地环保科技有限公司枣泉电厂项目安全主管，没有履行安全生产职责，未督促外委施工单位人员执行本单位安全操作规程，未如实告知作业场所危险有害因素、防范措施及应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所的工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：(三)未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况；（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或未向从业人员通报的”，对任某某给予20000元罚款的行政处罚。
　　六、事故防范措施
　　宁夏枣泉发电有限责任公司“10.22”一般生产安全事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则，对事故依法依规进行了调查处理，并对事故单位提出以下整改和防范措施：
　　1、要全面落实企业安全生产主体责任，相关责任人要认真履行《安全生产法》赋予的职责，深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，引以为戒。强化安全生产基础管理，严格执行隐患排查制度和作业票制度，加强作业现场安全管理。
　　2、加强业务外包或承包单位安全生产管理工作，对外派单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改，严禁将业务、工程承包或者承租给不具备安全生产条件的企业或个人。
　　3、严格执行安全生产教育培训制度，对新入厂员工要严格执行安全生产“三级”教育制度，做好外派人员安全生产管理和教育培训工作，必须要求员工熟练掌握岗位操作技能。
　　4、在项目建设过程中，按照安全生产隐患排查治理相关要求，认真组织开展各层级的安全生产隐患排查工作，并如实做好记录。在存在危险因素的作业场所和工作岗位设置明显的警示标志和增加必要的安全防护设施，杜绝事故发生。