2018年4月30日14时45分左右,北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司外委施工单位江苏邦杰环境工程有限公司作业人员，在疏通污水井管道时发生中毒事故，造成一人死亡一人受伤。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，宁东管委会成立由管委会安监局、监察室、工会、银川市公安局宁东公安分局、灵武市人民检察院等单位有关工作人员及相关专家组成事故调查组，依法对该起事故进行调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

　　一、事故单位概况

　　（一）单位基本情况

　　1.北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司（以下简称：万邦达宁夏分公司）：法人代表：王建，主要负责人：侯铁军，公司位于宁夏回族自治区宁东能源化工基地煤化工园区，主要从事工业废水处理、企业水系统托管运营工作。

　　2.江苏邦杰环保工程有限公司（以下简称：江苏邦杰公司）：法人代表：李林，宁夏区域项目负责人：许可，公司位于江苏省连云港市经济技术开发区荷花路16号，主要从事环保工程设计、施工，污水系统检维修保运工作。

　　3.神华宁夏煤业集团有限责任公司甲醇分公司（以下简称：宁煤甲醇分公司）：主要负责人：杨加义，公司位于宁夏宁东能源化工基地煤化工产业园，主要从事甲醇、聚甲醛生产经营。

　　4.贵州建工集团第七建筑工程有限责任公司（以下简称：贵州七建）：主要负责人：杨学锋，贵州安全技术防范系统工程资质备案B级，从事化工企业采样、样品转运及安全分析工程承包业务。

　　（二）单位合作关系

　　万邦达宁夏分公司负责对宁煤甲醇分公司水系统进行托管运营，运营合作年限至2024年8月。

　　江苏邦杰公司负责对万邦达宁夏分公司托管运营项目设备进行检维修和保运工作。

　　贵州七建属于宁煤质检中心外委单位，负责对宁煤甲醇分公司采样、样品转运及安全分析业务。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2018年4月30日15时50分，管委会安监局接到事故报告，位于宁东能源化工基地的万邦达宁夏分公司发生一起事故，接到报告后，宁东管委会相关领导及安监局工作人员立即赶赴现场了解情况。经调查核实，4月30日，万邦达宁夏分公司在位于宁煤甲醇分公司厂区内的水系统托管运营车间污水井管道堵塞，公司安排外委单位江苏邦杰公司组织疏通，8时50分许，万邦达宁夏分公司运行班长焦贺向检测单位贵州七建申请做有限空间作业气体检测分析，9时10分，万邦达宁夏分公司操作工沈亚兰安排工人闵祥带贵州七建采样员马萍到现场做有限空间作业气体检测分析，闵祥带马萍到现场告知需要检测的污水井后随即离开，马萍看到污水井内水比较多（井内污水水面离井口距离约15厘米），就用M40多气体检测仪和便携式氨气检测仪在井口对硫化氢、一氧化碳、氨气和可燃气进行检测，检测后显示数据都为零，马萍在检测票上签为合格。9时20分，焦贺向工艺副主任徐筠雯汇报气体检测合格情况，徐筠雯安排运行人员将工艺交出，并给江苏邦杰公司许可办理有限空间作业票。9时40分，万邦达宁夏分公司污水处理主操作工马歧开始从污水井往出抽水。11时50分，徐筠雯给许可打电话通知可以作业，此时污水井污水还未抽完，12时许，许可带工人去吃饭，13时16分许，污水井内水基本抽完后，万邦达宁夏分公司未再安排人员对井内有毒有害气体采样分析，许可组织工人开始作业（离第一次气体检测分析时间间隔约4小时）, 作业人员乔洪杰戴长管呼吸器先入井后，用高压水枪疏通井内的污水管道，约1个小时，上来休息时，现场监护人顾建华去甲醇厂门外抽烟。14时30分，许可又安排作业人员陈传云下去继续作业，陈传云作业时将长管呼吸器摘掉，约2分钟后突然晕倒，同时在地面作业的许可、金怀东发现后，金怀东未佩戴防护装备下井施救时晕倒，许可打电话给顾建华说出事了，并喊来在周围工作的工人，一起救援并拨打120，14时45分许，相关人员将两人救出后进行心肺复苏。120救护人员到达现场后，确认陈传云死亡，将金怀东送往宁东医院抢救，金怀东无生命危险。

　　事故调查组在调查中发现，江苏邦杰公司和万邦达宁夏分公司项目承包合同签订日期为2018年4月20日，江苏邦杰公司工人陈传云、乔洪杰、顾建华、金怀东都是新入厂人员，据负责人许可口述，四人都是外地务工人员。陈传云是2018年4月29日进入江苏邦杰公司工作，按天结算工资，没有进行安全生产相关教育培训直接上岗，并且在事故发生当天没有入厂记录,四人均无有限空间作业操作证。万邦达宁夏分公司在4月30日13时办理的受限空间作业分析结果表中，分析表造假，分析人马歧由他人代签。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成一人死亡一人受伤。

　　死 者：陈传云，男，55岁，汉族，湖北省钟祥市胡集镇尹湾村人，身份证号码：42240619631028xxxx。

　　伤 者：金怀东，男，48岁。汉族，江苏省连云港人，身份证号码：32070419701209xxxx。

　　直接经济损失：110万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质    

　　事故发生后，调查组邀请自治区安全生产检测检验中心技术人员对事故现场进行勘验和技术分析，确认事故现场污水井内CO和H2S超标（详细数据见附件1），并通过核查责任单位安全生产相关资料、询问相关人员，采集当天有限空间作业气体检测分析数据和作业票证，对事故发生的原因总结如下：

　　（一）直接原因：

　　事故发生的直接原因是，江苏邦杰环境工程有限公司组织疏通甲醇分公司厂区内水系统托管运营车间污水井管道时，作业人员陈传云进行有限空间作业时将长管呼吸器摘掉，导致吸入CO和H2S等混合气体中毒死亡；金怀东在未佩戴防护装备情况下盲目施救，导致受伤。

　　（二）间接原因

　　1.北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司:企业安全生产主体责任落实不到位:

　　（1）安全管理人员没有认真履行工作职责，生产现场安全生产管理流于形式，作业前没有对有限空间作业气体检测分析环境和实际作业环境进行现场确认，检测分析结果违规代签，有限空间作业现场无专人监护；

　　（2）生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位，对外委单位安全生产没有进行有效的监管。

　　2.江苏邦杰环境工程有限公司:不具备安全生产条件、无安全生产各项规章制度、无安全管理机构及人员、公司项目负责人不具备安全管理和应急处置能力、没有对有限空间作业进行有效监督、没有督促作业人员佩戴安全防护装备、违章指挥作业。

　　3. 宁煤集团甲醇分公司:全公司安全生产工作统筹监管不到位，没有认真督导项目承包单位安全生产工作，应建立外来入厂作业人员安全管理制度，落实相关安全管理措施。

　　（三）事故性质

　　经事故调查认定：北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司“4.30”中毒事故是一起一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）事故责任单位

　　1.北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司：企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理人员没有认真履行安全生产工作职责，生产现场安全生产管理流于形式，作业前没有对有限空间作业条件进行现场确认，作业前30分钟内没有组织对有限空间有毒有害气体进行检测分析，有限空间作业现场无人员监护，检测分析结果违规代签，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的企业，对外委施工单位安全生产没有进行有效的监管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项 “发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”建议给予北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司30万元罚款的行政处罚。

　　2.江苏邦杰环境工程有限公司：公司无安全生产各项规章制度，无安全管理机构及人员，项目负责人不具备安全管理和应急处置能力，没有对新上岗作业人员进行有限空间安全教育培训，没有对有限空间作业进行有效监督，没有督促作业人员佩戴安全防护装备，没有制止违章作业，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 “发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”建议给予江苏邦杰环境工程有限公司30万元罚款的行政处罚。

　　3. 宁煤集团甲醇分公司：没有认真履行监管职责。建议宁煤集团甲醇分公司对相关责任人内部处理，并将处理结果报宁东管委会安监局。

　　(二)事故责任人

　　1.建议不予追究责任（1人）

　　陈传云，江苏邦杰环境工程有限公司工人，安全意识淡薄，违章作业，无证上岗，自我安全保护防范能力差，没有按照万邦达宁夏分公司《有限空间作业管理规定和操作规程》进行操作，对该起事故负主要责任，鉴于其本人已死亡，不再追究责任。

　　2.建议移送司法机关追究刑事责任（2人）

　　（1）许可，江苏邦杰环境工程有限公司项目主要负责人，没有履行企业主要负责人安全生产管理职责，不具备与本单位从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训，未如实告知有关安全生产事项，违章指挥作业，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法审查。

　　（2）顾建华，江苏邦杰环境工程有限公司现场安全监护人，没有履行安全生产职责，现场监护不到位，在作业期间擅自离开监督岗位，未督促作业人员执行本单位安全操作规程，未如实告知作业场所危险有害因素、防范措施及应急措施，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法审查。

　　2．建议行政处罚（4人）

　　（1）杨成龙，北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司安全副总，没有履行安全生产管理人员职责，未认真开展安全生产隐患排查和教育培训工作，未对外委单位的安全生产相关资质进行核实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的单位，对直接负责的主管人员处一万元以上二万元以下的罚款”，建议对杨成龙给予20000元罚款的行政处罚。

　　（2）李继森，北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司水系统运行车间主任，没有履行安全生产职责，未督促外派人员执行本单位安全操作规程，未如实告知作业场所危险有害因素、防范措施及应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条“生产经营单位进行其他危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理的，对其直接负责的主管人员和处二万元以上五万元以下的罚款”，建议对李继森给予20000元罚款的行政处罚。

　　（3）徐筠雯，北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司工艺副主任，没有履行安全生产职责，未督促外派人员执行本单位安全操作规程，未如实告知作业场所危险有害因素、防范措施及应急措施，对有限空间作业现场安全条件没有进行确认情况下同意作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位其他直接责任人员未按规定对从业人员、被派遣劳动者进行安全生产教育培训，或者未按照规定如实告知有关安全生产事项的，处二万元以上五万元以下的罚款”，建议对徐筠雯给予20000元罚款的行政处罚。

　　（4）焦 贺，北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司水系统运行车间班长，没有履行安全生产职责，未督促外派人员执行本单位安全操作规程，未如实告知作业场所危险有害因素、防范措施及应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位其他直接责任人员未按规定对从业人员、被派遣劳动者进行安全生产教育培训，或者未按照规定如实告知有关安全生产事项的，处一万元以上二万元以下的罚款”，建议对焦贺处以10000元罚款的行政处罚。

　　六、事故防范措施

　　北京万邦达环保技术股份有限公司宁夏分公司“4.30”一般生产安全事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则，对事故依法依规进行了调查处理，并对事故单位提出以下整改和防范措施：

　　（一）要全面落实企业安全生产主体责任，相关责任人要认真履行《安全生产法》赋予的职责，深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，引以为戒。强化安全生产基础管理，严格执行隐患排查制度和作业票制度，加强作业现场安全管理。

　　（二）加强业务外包或承包单位安全生产管理工作，对外派单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改，严禁将业务、工程承包或者承租给不具备安全生产条件的企业或个人。

　　（三）严格执行安全生产教育培训制度，对新入厂员工要严格执行安全生产“三级”教育制度，做好外派人员安全生产管理和教育培训工作，必须要求员工熟练掌握岗位操作技能。

　　（四）按照安全生产隐患排查治理相关要求，认真组织开展各层级的安全生产隐患排查工作，并如实做好记录。在存在危险因素的作业场所和工作岗位设置明显的警示标志和增加必要的安全防护设施，杜绝事故发生。