2018年7月10日14时50分，位于宁东能源化工基地临河工业园区宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂发生一起事故。经初步核查：该公司外委运输单位宁夏东宏伟业工贸有限公司一名熟料运输车司机，在宁东分厂熟料堆棚内卸车时被熟料掩埋窒息死亡。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，宁东管委会成立由管委会安监局、监察室、宁东基地工会、银川市公安局滨河公安分局、灵武市人民检察院等单位有关工作人员及相关专家组成事故调查组，依法对该起事故进行调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

　　一、事故单位概况

　　（一）单位基本情况

　　1. 宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂（以下简称：赛马水泥宁东分厂）主要负责人：保红军，公司位于宁夏回族自治区宁东能源化工基地临河工业园区A区；统一社会信用代码91641200684211975E;公司成立日期2009年3月24日；经营范围水泥、超细粉煤灰的生产和销售。

　　2.宁夏东宏伟业工贸有限公司（以下简称：东宏伟业工贸公司）法人代表：韩改丽，公司位于宁夏回族自治区银川市兴庆区丽景北街银川国际商贸城东配楼二楼2D6-14B;统一社会信用代码91640100MA75XR8844；注册资本500万元；公司成立日期2016年12月13日；营业期限长期；经营范围主要从事运输工作。

　　3.宁夏鑫盛林达机械工程有限公司（以下简称：鑫盛林达机械有限公司）法人代表：陈彦林，公司位于宁夏银川市金凤区吉泰润园18-2-202室，统一社会信用代码91640100MA75YR337K，注册资本50万元，公司成立日期2017年3月1日，营业期限长期，经营范围物料的装车、运转、现场整理等业务。

　　（二）单位合作关系

　　1.宁夏东宏伟业工贸有限公司2017年与宁夏赛马水泥有限公司签订了运输合同，从宁夏赛马水泥兰山分厂往宁东分厂拉运熟料，东宏伟业工贸公司和社会车辆签订运输协议，公司从中提取费用。

　　2.宁夏鑫盛林达机械工程有限公司2018年5月1日，与宁夏赛马水泥有限公司签订了熟料转运作业协议书（合同编号：NXSM-WT-03-2018-44）,负责宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂熟料堆棚的物料装车、转运、现场整理等业务。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2018年7月10日9时10分许，位于宁东能源化工基地临河工业园区宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂发生一起事故。14时50分接到报告，宁东管委会相关领导及安监局工作人员立即赶赴现场了解情况。经调查核实，7月10日该公司外委运输单位宁夏东宏伟业工贸有限公司熟料运输车司机尹学文，从赛马水泥兰山分厂将熟料拉运至宁东分厂，7月10日9时许尹学文将熟料拉运至宁东分厂熟料堆棚内，宁夏鑫盛林达机械有限公司的装载机司机陈彦平指挥其将熟料车停在指定卸车位置准备用装载机卸车，尹学文下车后将车右后侧门手动打开后，陈彦平听见车门响了两声之后再没有动静，现场灰尘比较大，等灰尘散落后，陈彦平到运输车跟前发现尹学文不见了，便通过对讲机呼叫堆棚班长吴鹏程，然后在运输车周围和卫生间寻找尹学文但没有找到，随后公司的副厂长赶到现场并组织人员寻找，现场一名货运司机说有可能人被掩埋在熟料下面了，大约事发20分钟后从熟料堆中将尹学文找到，公司安排车辆将尹学文送往宁东医院，经医护人员检查后确认尹学文皮肤有灼烫痕迹，身体无明显致死外伤，其主要致死原因为窒息死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成一人死亡。死 者：尹学文，男，33岁，汉族，宁夏海原人，身份证号码64222219850506xxxx。

　　直接经济损失：130万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质    

　　事故发生后，调查组邀请相关专家对事故现场进行勘验，并通过核查责任单位安全生产相关资料、询问相关人员，对事故发生的原因总结如下：

　　（一）直接原因：

　　司机尹学文，自身安全防范意识淡薄，在手动打开货车右侧门时，未有效保护好自身安全，车厢内熟料滑落将其掩埋窒息死亡。

　　（二）间接原因

　　1.宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂 企业安全生产主体责任落实不到位，生产现场安全管理流于形式、安全风险识别不全面，风险管控不到位，安全生产培训教育工作不到位；安全员调离岗位后未指派专职安全工作人员对生产现场进行有效看护，临时口头委托宁夏鑫盛林达机械工程有限公司不具备安全监护能力的现场作业装机司机进行看护，且事故发生后未能及时确定死者的确切位置，致使对尹学文未能进行及时、有效的救援。

　　（三）事故类别：其他伤害。

　　（四）事故性质：一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）事故责任单位

　　宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂  企业安全生产主体责任落实不到位，并未指派专职安全工作人员对外来运输车辆进行管理、调度，且在卸料作业过程中没有进行有效看护，导致生产现场安全管理流于形式；安全生产培训教育工作不到位；熟料堆棚生产现场安全隐患识别不全面；未与宁夏东宏伟业工贸有限公司制定明确的安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第四十一条、第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 “发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”建议给予宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂30万元罚款的行政处罚。

　　2.宁夏东宏伟业工贸有限公司  无安全生产各项规章制度，对司机安全生产培训教育工作不到位。建议由宁夏赛马水泥有限公司加强管理，落实相关安全管理措施，加强外来载重汽车的安全管理。

　　3.宁夏鑫盛林达机械工程有限公司  在日常工作中不负有安全生产的监管责任和义务，建议在本次事故中不追究责任。

　　(二)事故责任人

　　1.尹学文，宁夏东宏伟业工贸有限公司的司机，自身安全防范意识淡薄，在打车门的时候未有效保护好自身安全，被滑下来的熟料将其掩埋窒息死亡。对该起事故负主要责任，鉴于其本人已死亡，不再追究责任。

　　2.保红军，宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂副厂长，没有履行企业主要负责人安全生产管理职责，违规同意将安全员吴鹏程调离岗位，事故发生后未在规定时间内向宁东管委会安全生产监督管理局报告。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。”《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 “事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。” 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，以上两项合并处罚，建议对保红军处26428.8元的罚款。

　　3.万海龙，宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂安全负责人，没有履行安全生产管理职责，未督促运输司机执行本单位安全操作规程，作业场所安全隐患识别不全面，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项之规定“生产经营单位其他直接责任人员未按规定对从业人员、被派遣劳动者进行安全生产教育培训，或者未按照规定如实告知有关安全生产事项的，处一万元以上二万元以下的罚款”，建议对万海龙处10000元罚款的行政处罚。

　　4.史庆振，宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂厂长助理，未履行安全生产管理职责，未执行本单位安全管理规章制度，违规同意将安全员吴鹏程调离岗位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条之规定“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未签订安全生产管理协议或者未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业。”建议对史庆振处8000元罚款的行政处罚。

　　5.潘靖，宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂工段长，没有履行安全生产管理职责，将安全员吴鹏程调离岗位后未指派专职安全工作人员对生产现场进行有效看护，临时口头委托宁夏鑫盛林达机械工程有限公司不具备安全监护能力的现场作业装机司机陈彦平进行看护，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条之规定“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未签订安全生产管理协议或者未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业。”建议对潘靖处5000元罚款的行政处罚。

　　六、事故防范措施

　　宁夏赛马水泥有限公司宁东分厂“7.10”一般其他事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则，对事故依法依规进行了调查处理，并对事故单位提出以下整改和防范措施：

　　1.要全面落实企业安全生产主体责任，相关责任人要认真履行《安全生产法》赋予的职责，深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，引以为戒。强化安全生产基础管理，严格执行安全隐患排查风险识别公示制度，加强作业现场安全管理。

　　2.按照安全生产隐患排查治理相关要求，认真组织开展各层级的安全生产隐患排查工作，并如实做好记录。在存在危险因素的作业场所和工作岗位设置明显的警示标志和增加必要的安全防护设施。

　　3. 加强与运输公司的协调管理，加大对安全隐患排查力度，做到细致全面，不留死角，对排查出来的隐患应及时进行整改，预防此类事故的再度发生。