2020年6月4日9时50分许，宁东基地化工新材料园区，江苏瑞坤建设集团有限公司承建的宁夏宁东苏融达化工有限公司年产7.6万吨农药中间体工业项目201车间打首层混凝土时，一名瓦工高处作业时坠落，10时35分送至宁东医院新院急诊抢救室，10时40分左右经医院抢救无效死亡，经诊断为颅骨脑开放性损伤，颅骨畸形并骨折。

　　为查明事故原因，吸取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，经宁东管委会研究决定，成立了由管委会安监局、规划建设土地局、监察室、宁东工会工委、宁东公安分局及有关专家组成的事故调查组，依法对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故中暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

　　一、基本情况

　　宁夏苏融达化工有限公司年产7.6万吨农药中间体建设项目，总投资111123万元，占地面积450亩，总建筑面积约8万平米，共181个单体。主要建设2000吨/年80%水合肼、10000吨/年95%三氮唑、6000吨/年95%硫代卡巴肼、10000吨/年96%环氧及配套10000吨/年97%频呐酮、8000吨/年99%氯苯甲醛、6000吨/年95%三嗪酮及配套6000吨/年95%二氯频呐酮生产线，并配套建设储运工程、公用工程和环保工程。

　　宁夏苏融达化工有限公司作为建设单位于2019年将年产7.6万吨农药中间体项目直接发包给瑞坤建设集团有限公司，并签订施工安全管理协议书。

　　二、事故单位基本情况

　　（一）施工单位

　　瑞坤建设集团有限公司。法定代表人韩立荣，有限责任公司（非上市、自然人投资或控股），房屋建筑工程一级资质,地址：江苏省盐城市建湖县县城金茂壹号1幢501,经营范围：房屋建筑工程、钢结构工程、市政道路工程、装饰装潢工程、水利水电工程、建筑机电安装工程、地基与基础工程、公路工程、桥梁工程、城市及道路照明工程、土方工程、园林绿化工程、模板脚手架工程、建筑幕墙工程、环保工程、防水防腐保温工程、消防设施工程、管道安装工程、海底管道安装工程、古建筑工程施工（按资质证书经营）、建筑劳务分包（按资质证书经营）；建材销售（除维修化学品）。 

　　（二）监理单位 

　　宁夏固原六盘山建设工程监理有限公司。法定代表人胡某学，有限责任公司（非上市、自然人投资或控股），房建市政工程甲级资质，地址：宁夏固原市原州区文化街34#，经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程（估算投资1亿元以下）代建、水利水电工程监理丙级、公路工程监理丙级、工程造价咨询乙级（可以从事工程造价5000万元人民币以下的工程招标代理业务）、政府采购招标代理、可以开展相应类别建设工程项目管理、技术咨询、安全预评价业务。

　　三、事故发生经过和救援情况

　　2020年6月4日早晨6时许，施工单位瑞坤建设有限公司唐某连（死者）等人在浇筑201车间D轴/22轴向C轴/22轴方向柱、梁和夹层梁混凝土时，唐某连在地面负责清理掉落的混凝土。9时30分左右当柱子混凝土浇筑到大约5.4米高，为了加固夹层梁混凝土模板，在4.95米高处作业的孙玉勇叫唐某连从一层找钢筋给他，唐某连找到钢筋后，手拿钢筋从人马道爬上脚手架递送钢筋，爬到4.95米高的地方，手抓空不慎从高处坠落下来。

　　9时50分作业现场负责人洪文成在203车间，听到工人的喊叫声，赶到出事地点，发现唐某连躺在地上，已经没有意识，随即打电话给项目负责人戴某顺，戴某顺安排项目部皮卡车将死者送到宁东医院，后抢救无效死亡。

　　四、事故造成的人员伤亡

　　事故造成1人死亡，直接经济损失125万元。

　　死者信息：唐某连，1970年7月11日生，男，汉族。 

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　唐某连自身安全防范意识淡薄，在进行高处作业时未系安全带，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》管理规定，从人马道爬上脚手架递送钢筋作业时，不慎从4.95米高处坠落下来导致颅骨脑开放性损伤，颅骨畸形并骨折经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　安全生产责任制落实不到位，作业人员安全意识淡薄，脚手架搭设不规范，安全隐患排查制度落实不到位。

　　1.项目现场安全管理不到位。工人高处作业前用班前活动代替安全交底，企业无活动记录，工人对操作规程以及作业部位存在的危险因素认识不清。

　　2.脚手架搭设不规范，施工过程中作业层未铺设操作板，工人无可靠立足点，总承包单位、监理单位未按要求组织验收。

　　3.安全员未及时消除现场存在的安全隐患，在工人未进行有效防护的情况下进行高处作业没有及时有效制止，也未旁站监督。

　　4.监理单位对总承包单位监督管理不到位，施工现场存在的安全隐患监理未及时制止，未认真履行巡视检查施工现场的职责，对工人未佩戴安全带进行高处作业的违规行为未采取强令措施。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定：此次事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

　　1.瑞坤建设集团有限公司。安全生产管理不到位，安全生产责任制落实不到位，作业人员安全意识淡薄，脚手架搭设不规范，未进行安全技术交底，安全隐患排查制度落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款第（一）项：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议由管委会安监局对瑞坤建设集团有限公司进行经济处罚，同时依据《宁夏施工、监理企业不良行为记录认定标准》D2-4-06“施工单位发生一般生产安全事故的”之规定，建议由管委会规划建设土地局对瑞坤建设集团有限公司进行诚信扣分处罚，并责令其向宁东管委会做出书面检查。

　　2.宁夏固原六盘山建设工程监理有限公司。对总承包单位施工安全行为监督管理不到位，施工现场存在的安全隐患监理未及时制止并督促施工单位整改，未认真履行巡视检查施工现场的职责，在工人未佩戴安全带的情况下进行高处作业未及时采取措施。违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条“建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、工程监理单位及其他与建设工程安全生产有关的单位，必须遵守安全生产法律、法规的规定，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任”的规定；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款，（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”建议由管委会安监局对监理单位进行经济处罚，同时依据《宁夏施工、监理企业不良行为记录认定标准》E2-3-01“施工现场发生一般生产安全事故，且监理有责任的”之规定，建议由管委会规划建设土地局对该企业进行诚信扣分处罚，并责令其向宁东管委会做出书面检查。

　　（二）对有关责任人员的处理建议。

　　1.戴某顺，瑞坤建设集团有限公司负责承建宁夏苏融达建设项目的企业安全负责人。未及时督促、检查项目的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对该事故负有重要的管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责。其中第（五）项：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款。其中第（一）项：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由管委会安全生产监督管理局对戴某顺处以行政罚款。

　　2.陈某凯，瑞坤建设集团有限公司宁东苏融达化工有限公司年产7.6万吨农药中间体工程项目经理，负责施工现场管理工作，未督促作业人员执行安全操作规程，未对安全生产状况进行定期检查，未履行安全管理职责，对该起事故负有直接管理责任。依据《建筑施工项目经理质量安全违法行为计分管理规定》第三条第（三）项“因未履行安全生产管理职责或未执行法律法规、工程建设强制性标准造成质量安全事故的”之规定，建议由管委会规划建设土地局对其予以扣减诚信分的处罚。

　　3.李某，瑞坤建设集团有限公司宁东苏融达化工有限公司年产7.6万吨农药中间体项目安全员，未严格落实企业质量安全管理规章制度，对施工过程中脚手架存在的安全隐患未及时督促消除，并对工人违章作业进行处置。依据《宁夏建筑施工项目“四大员”质量安全违法违规行为记分管理规定（试行）》《宁夏建筑施工项目安全员安全违法违规行为记分标准》第一条“对负责施工项目发生一般以上安全事故的”之规定，建议由管委会规划建设土地局对其予以扣减诚信分的处罚。

　　4.吴某峰，宁夏固原六盘山建设工程监理有限公司宁东苏融达化工有限公司年产7.6万吨农药中间体项目总监代理。未对施工现场脚手架存在的安全隐患及时督促整改，未对作业人员违章作业及时制止，未认真履行安全总监职责，对总承包单位安全生产监理职责不到位。依据《宁夏建筑施工项目总监理工程师质量安全违法违规行为记分管理规定（试行）》第三条第（二）项“未履行质量安全生产管理职责或未执行法律法规和建设强制性标准造成质量安全事故的、事故调查中谎报、瞒报质量安全事故事实的”之规定，建议由管委会规划建设土地局对其予以扣减诚信分的处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　瑞坤建设集团有限公司与六盘山建设工程监理有限公司要深刻反思，认真汲取“6•4”一般高处坠落事故教训，针对本次事故暴露出来的问题，举一反三，全面开展自查自纠，并落实以下防范措施：

　　一是事故企业要以“消除事故隐患、筑牢安全防线”为主题，落实企业级自查自纠工作和企业安全生产主体责任制，切实有效减少和遏制各类事故的发生。

　　二是要立即组织开展对建设工程项目进行全面安全生产大排查，特别是对施工脚手架、模板支撑体系等重点领域、岗位进行深入排查，发现安全隐患要立即进行整改，坚决杜绝类似事故的再次发生。

　　三是要加强在建项目的管理，督促落实工程项目经理、安全总监等重点人员的到岗履职，强化现场作业的风险管控，全面落实施工单位安全生产主体、监理单位监督的职责，确保安全生产。

　　四是要加强岗前安全教育培训工作，提高从业人员的安全防护意识，严格执行操作规范和国家强制性条文，严格施工程序及监督管理，履行安全管理职责，切实把事故苗头消灭在萌芽状态。