2020年3月14日13时50分左右，国能集团宁夏煤业有限公司煤制油气化厂变换四区发生一起一般物体打击生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失190万元。

　　为查明事故原因，吸取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，经宁东管委会研究决定，成立了由宁东管委会安监局副局长杨克峰同志任组长，管委会安监局、宁东市场监督管理局、管委会监察室、宁东能源化工冶金通信工会、宁东公安分局磁窑堡派出所及有关专家组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故中暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位概况及其他情况

　　1.国能集团宁夏煤业有限公司煤制油分公司。该公司位于宁东能源化工基地煤化工园区纬三路以南，经五路以西，法人代表：杨加义，安全生产许可证号为：宁WH安证许字[2018]000018号。建设规模为年产油品405万吨，其中：柴油273万吨、石脑油98万吨、液化气34万吨；副产硫磺20万吨、混醇7.5万吨、硫酸铵14.5万吨。煤制油分公司主要负责400万吨/年煤制油项目及100万吨/年煤泥综合利用项目生产准备、投料试车及生产运营管理工作。公司设置两级生产组织管理机构，设置10个职能部门。

　　2.煤制油气化厂。原为神华宁煤集团煤制油气化厂。2016年8月18日，原神华宁煤集团公司下发《关于机构调整的通知》，将煤制油气化厂由煤制油分公司下属二级单位调整为神华宁煤集团公司二级单位，但原有管控模式不变，煤制油气化厂更名为神华宁夏煤业集团有限责任公司煤制油气化厂。煤制油气化厂粉煤气化装置共有7个装置区，设置28条生产线（01-28系列），主要包括28台气化炉、42条煤粉制备线、14条黑水处理及6套变换系统，汽化炉正常生产24开4备。目前煤制油气化厂实施区域化、网格化管理，从横大班运行模式调整为车间制运行模式。气化厂现设4个科室（生产管理科、机械动力科、安健环科、办公室），下设4个车间（气化一车间至气化四车间）。车间采取纵向管理模式，分别对应1至7区，全面负责属地内安全、环保、生产、检修、外委队伍管理、装置区内粗渣和滤饼的运输管理、消防及职业卫生等工作。其中：气化一车间负责备煤装置一二区、气化装置一二区、变换装置一二区及LPG装置；气化二车间负责备煤装置三四区、气化装置三四区、变换装置三四区及火炬装置；气化三车间负责备煤装置五六区、气化装置五六区、变换装置五六区；气化四车间负责备煤装置七区、气化装置七区。

　　（二）其他情况

　　1.气化厂2.2MPa中压蒸汽凝液管线基本情况及工艺流程简述

　　气化厂变换四区2.2MPa蒸汽凝液管线材质为A106，管线规格为φ34*4.5，管线内运行介质为凝液，操作压力为2.2MPa，管线与弯头焊接方式为承插焊。

　　气化厂变换装置工艺是将气化厂气化装置产生的粗煤气，经变换装置参加变换反应和水解反应，以及后续设备的净化、降温等处理后产出合格的变换气，并将变换气送往净化装置。粗煤气在降温过程中余热被回收利用，副产各等级的蒸汽送外管网；水分离产生高温凝液和低温凝液，高温凝液送至气化装置合成气洗涤塔作塔盘洗涤水和激冷水使用，低温凝液被送往酸水汽提装置。

　　2.8MPa中压饱和蒸汽进变换四界区通过PV0214调节阀进行压力调节，调节阀后分离蒸汽中凝液，中压蒸汽经过热器加热后送出界区去向管网，而中压蒸汽过热器产生的2.2MPa凝液，通过疏水器后管线送至凝液总管，事故弯头即为疏水器后管线一部分。中压蒸汽过热器作用为把工艺气从460℃降至380℃，将中压饱和蒸汽变成过热蒸汽。

　　2.事故弯头带压堵漏及包盒子消漏基本情况及工艺

　　带压堵漏是指生产系统运行中设备、管线因砂眼、气孔、损、密封失效等缺陷引起的工艺介质外泄，在系统不停车的情况下，采取带压堵漏技术措施阻断工艺介质外泄。本次事故弯头带压堵漏措施为夹具堵漏。带压堵漏用的夹具的选材、设计、制造必须符合《压力容器安全技术监察规程》的有关规定，其强度计算按带压堵漏《夹具设计》有关规定进行。

　　带压堵漏夹具泄漏后进行包盒子消漏，以及在盒子上安装放空阀、引流阀的检维修工艺，属于特殊工况下，企业根据经验和检维修习惯采取的临时措施，没有明确的标准规范和施工指南。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）气化厂2.2MPa中压蒸汽凝液管线事故发生前情况

　　2019年7月26日，煤制油气化厂车间设备员赵某巡检时，发现变换四区北侧管廊2.2MPa次中压过热蒸汽凝液管线弯头（以下简称为事故弯头）泄漏。7月28日，堵漏单位制作夹具对事故弯头进行堵漏，将漏点消除。

　　2020年1月4日，气化厂二车间工艺技术员李某波发现该事故弯头处的夹具泄漏；当日下午，二车间设备技术员马某安排天津万全检修人员消除漏点。1月5日15:30左右，天津万全职工李某林、吴某海将制作好的盒子拿至现场准备安装，经过两个小时作业，于17:30左右完成盒子的安装。18:00左右，气化厂操作人员马某瑞发现盒子崩裂。

　　2020年1月6日，气化厂二车间设备技术员马某编写了《变换四区2.2MPa蒸汽凝液带压堵漏方案》。2月17日，马某联系气化厂机动科杨某林申请协调堵漏单位对事故管线盒子消漏。当日，堵漏人员按照消漏方案对盒子进行修复，盒子上部安装DN50放空阀，底部安装DN20引流阀，底部DN20引流阀打开常排，马某进行验收并确认合格。

　　2020年3月13日，因变换四区2.2MPa蒸汽凝液长期引流至地沟，导致地沟周围地基下陷，气化厂二车间决定将凝液引流至污染雨水池，设备技术员马某向检修单位重庆金维下达了配管检修任务书。

　　（二）事故发生经过

　　2020年3月14日午饭后，设备技术员马某向班长丁某锋安排事故弯头盒子引流管线要技改，需要工艺交出（打开上部放空阀，关闭下部引流阀）。当时杨某军、丁某、丁某锋在场，杨某军、丁某随后去做工艺工作准备。

　　2020年3月14日13:50左右，设备技术员马某向杨某军交代了工作内容，丁某负责监护。作业开始后，杨某军爬上9米处的脚手架，系挂安全带后对事故弯头盒子的放空阀、引流阀进行操作，丁某在地面进行监护。杨某军操作完毕后，放空阀向上喷出蒸汽；随后，丁某看到杨某军摘安全带挂钩、准备往下走时，突然发生一声巨响，大量蒸汽喷出，杨某军倒在架板上。

　　（三）事故应急处置情况

　　13:50左右，班长丁某锋听到响声后立即赶往事发现场。到达现场后，丁某告知丁某锋杨某军在架子上，随即丁某锋爬到脚手架上确认具体情况；

　　13:52左右，丁某打急救电话6975119、120；听到响声也赶到现场的安全员王某，向车间主任王某然汇报事故情况；

　　14:08左右，消防车、救护车先后赶到现场；

　　14:10左右，3名消防队员与丁某锋一起，将杨某军缓慢放至地面，医护人员对杨某军进行急救；

　　14时35分，杨某军经抢救无效死亡。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡。

　　死者：杨某军，男，30岁。

　　直接经济损失：190万元。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　煤制油气化厂二车间组长杨某军在对气化厂变换四区2.2MPa蒸汽凝液管线弯头盒子进行DN50放空阀开启、DN20引流阀关闭操作后，盒子憋压崩裂，崩裂部件局部打击到杨某军头部右后侧，导致杨某军当场失去意识，后经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　国能集团宁夏煤业有限公司煤制油分公司安全生产主体责任落实不到位：

　　（1）安全管理不到位

　　煤制油气化厂于2019年12月机构和人员发生重大变化后，安全生产责任制没有重新修订，安全生产责任制未具体到各岗位。煤制油分公司虽制定了《煤制油气化厂带压堵漏管理规定》（以下简称《规定》），但相关培训抓而不实，各相关单位对应负的职责认识不清，制度流于形式，安全责任制落实不到位。调查中发现，气化厂带压堵漏作业相关各层级均存在对《规定》细则不了解、不掌握，实际作业中有章不循、经验主义盛行。带压堵漏作业在方案制定、作业审批、现场施工、质量验收、日常巡检各个环节均与《规定》要求存在较大偏差，长期处于方案不制定、审批无留存、选型靠经验、验收走形式的习惯性违章管理局面。未认真组织开展安全隐患排查治理，“包盒子”的消漏方案为临时处置措施，未针对“包盒子”工艺开展安全风险评估，对漏点的泄漏量缺乏监测分析，消除设备风险隐患不彻底，风险管控措施缺失。

　　（2）装置设备长期带病运行

　　调查发现，煤制油分公司有多处带压堵漏点实施包盒子工艺消漏，且包盒子后再次发生泄漏的情况并非孤例，但包盒子消漏的工艺无章可循，属于临时性、经验性的消漏措施。2020年1月5日，事故弯头处消漏盒子已经发生过崩裂事件，事件中盒子的破损崩裂状况与“3•14”事故中情况如出一辙。尽管1月5日事故弯头处盒子发生崩裂，但气化厂二车间各级管理人员未充分重视，没有进行上报，没有对事件进行有效调查，其他单位也麻痹大意没有充分关注，导致没能识别分析出带压堵漏点包盒子工艺的潜在风险，没有找到防止此类事件发生的有效措施，设备长期带病运行，给“3•14”事故埋下了伏笔。

　　（3）作业风险辨识不清

　　设备技术员马某只是口头对操作人员杨某军进行了交底，此次事故弯头作业只办理了《高处作业票》，且只是按照普通高处作业辨识出常见风险，未针对事故弯头的特殊情况，根据《神宁集团煤制油分公司气化厂高处作业安全管理规定》（煤制油气化厂〔2017〕26号）按照特殊高处作业升级管控，导致没有辨识出凝液蒸汽管线作业中压力、高温灼伤的风险，进而没有辨识出盒子崩裂的风险并制定防范措施，对事故弯头盒子放空阀、引流阀操作风险辨识不清。 

　　（4）设备管理混乱

　　抽查气化厂2019年11月、12月和2020年1月、2月设备管理月报，报告内容有缺失，错漏、粘用情况较多，报表审批人、审核人未起到把关和审核的作用，设备管理月报名不副实。以带压堵漏检维修作业为代表的设备安全管理台账基础信息不完善、不准确，自归口管理部门到具体责任部门均未充分发挥设备安全管理的相关责任。将临时应急措施当做正常维护运行手段，对长期存在的隐患视而不见。同点位检维修工作安排缺乏系统性，变换四区2.2MPa蒸汽凝液管道带压堵漏工作先后进行了4次，分别由4家检修施工单位参与堵漏和消漏工作，前后工作缺乏有效的沟通和承接。

　　（三）事故类别：物体打击。

　　（四）事故性质：一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）对事故相关单位处理建议

　　1.国家能源集团宁夏煤业有限公司煤制油分公司

　　该公司安全责任制落实不到位、设备完好性管理缺位、对装置长期带病运行的现象视而不见、麻木不仁，将专业检维修作业审批、验收程序沦为摆设，是造成本次事故发生的重要原因，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议由宁东管委会安监局对其进行行政处罚。

　　（二）对事故相关人员的处理建议

　　1.马  某 煤制油气化厂二车间设备技术员，负责气化厂变换三、四区日常维护及检维修工作。事故弯头处盒子在在1月5日发生崩裂后，未进行充分分析辨识，所采取的后续消漏方案为后续事故发生埋下伏笔；对3月14日事故弯头处作业存在的风险辨识不清。对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委会安监局对其进行行政处罚。

　　2.张某东 煤制油气化厂二车间设备副主任。协助车间主任负责设备管理、物资管理工作。作为主管检维修作业的副主任，长期默许“包盒子”等习惯性消漏措施，未对设备长期带病运行的情况提出措施消除事故隐患；3月14日审批作业票时，未能充分辨识事故弯头处作业存在的风险。对事故负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委会安监局对其进行行政处罚。

　　3.成某宁 煤制油气化厂二车间副主任，2020年1月6日至2月20日期间，负责变换三、四区变换装置的设备管理工作。在1月5日崩裂事故后，未对设备存在的问题进行上报，未进行全面诊断并采取有效措施消除隐患，造成事故设备长期带病运行，导致事故发生。对事故负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，应由管委会安监局对其进行行政处罚。鉴于其在2020年1月5日才任命二车间副主任岗位，仍处于工作熟悉、磨合阶段，决定免于行政处罚，由煤制油分公司按照公司内部制度予以处置。

　　4.陈  某 煤制油气化厂二车间主任，负责气化厂二车间全面工作。对事故弯头包盒子处未进行监护运行，对管理区域内的设备重大隐患视而不见，日常检查、管理不到位，未能及时消除设备存在的重大隐患。对此次事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委会安监局对其进行行政处罚。

　　5.黑某辉 煤制油气化厂机械动力科科长。气化厂带压堵漏作业归口管理部门，负责带压堵漏方案的审批、监督检查，负责带压堵漏台账建立及更新。作为带压堵漏工作归口管理部门负责人，在明知1月5日事故弯头处盒子崩裂的情况下，未有进一步的工作安排，对盒子崩裂的危险状况认识不清、麻痹大意；未发挥带压堵漏作业的审批、监督作用，带压堵漏台账记录不完整。对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委会安监局对其进行行政处罚。

　　6.白  某 煤制油气化厂分管设备副厂长。负责煤制油气化厂一到四车间设备管理。未按规定履行职责，对气化厂设备管理问题不分析、不上报，对负责区域的设备隐患未安排监护运行，没有对存在的事故隐患提出整改意见并落实整改措施。对此次事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，应由管委会安监局对其进行行政处罚。鉴于其2019年12月16日到任，且截至2020年4月仍未下发任命文件，工作处于熟悉、磨合阶段，决定免于行政处罚,由煤制油分公司按照公司内部制度进行处理。

　　7.杨某荣 煤制油气化厂厂长。主持煤制油气化厂行政全面工作。煤制油气化厂安全生产第一责任人，对公司安全生产负全面责任。对公司的安全生产工作管理、部署、检查、指导不力。对事故的发生负有领导职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由管委会安监局对其进行行政处罚。

　　8.陈某杰 时任煤制油分公司副总工程师、机械动力部部长。未按规定履行职责，对煤制油分公司设备长期带病运行的现状未能提出正确的整改处置措施，未能有效消除隐患，为事故发生埋下重大隐患。对此次事故的发生负有管理责任，对事故的发生负有领导职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由管委会安监局对其进行行政处罚。

　　9.庞某荣 煤制油分公司分管设备副总经理。负责煤制油分公司设备管理、物资管理、技术改造等工作。作为公司设备管理分管副厂长，未按规定履行职责，对公司的设备隐患底数不清，未能及时发现公司设备管理中存在的问题和隐患，未能对其他人发现的隐患提出整改意见并落实整改措施。对此次事故的发生负有管理责任，对事故的发生负有领导职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议由管委会安监局对其进行行政处罚。

　　七、事故防范措施

　　（一）全面落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故教训，从讲政治的高度把握安全生产工作，从根本上强化安全生产责任意识，牢固树立安全发展理念，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责。要切实加强安全责任体系建设，明确部门、岗位、人员的安全管理职责，确保安全生产职责层层压实。坚决杜绝装置设备带病运行，针对未列入特种设备目录的压力管道、装置，建立相应的设备管理办法和安全技术档案，按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育和规章制度管理培训，加强安全生产标准化建设，以企业各环节整体管理水平的整体提升，促进企业的安全保障能力。

　　（二）切实加强生产装置设备完好性管理。按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号）有关要求，建立和不断完善泄漏检测、报告、处理、消除等闭环管理制度，发现泄漏要立即处置、及时登记、尽快消除，不能立即处置的要采取相应的防范措施并建立设备泄漏台账，限期整改。加强对有关管理规定、操作规程、作业指导书和记录文件以及采用的检测和评估技术标准等泄漏管理文件的管理，加强现场的标识和日常巡检监护。对“包盒子”等临时处置措施，要充分论证谨慎实施，决不能以临时措施代替消缺手段。要充分辨识设备管道泄露等设备不完好所存在的安全风险，有效控制后果，坚决遏制生产安全事故的发生。

　　（三）加大安全隐患排查和治理工作力度。切实按照安全生产标准化创建工作细则和《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》相关要求， 坚决落实企业隐患排查治理主体责任，深入排查各类事故隐患，摸清企业底数。对排查出的隐患，要及时进行风险评估，认真开展预防性维修，主动消除风险隐患；对尚不具备维修条件、停车大检修方能消除的设备风险，要加大检测检查频次，风险等级高的重点部位必须监护运行，并在今年计划的大检修中彻底消除。