2022年11月19日14时40分许，位于宁东煤基新材料产业区青铜峡铝业股份有限公司宁东铝业分公司（以下简称：青铝宁东分公司）发生一起生产安全事故，造成1名外委服务单位人员死亡，直接经济损失150万元（不含行政处罚）。

为查明事故原因，举一反三汲取事故教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规，经宁东管委会研究决定，成立了由宁东管委会应急管理局牵头、邀请自治区纪委监委派出宁东基地纪检监察工委、宁夏能源化工冶金通信工会、灵武市公安局等单位相关负责人及有关专家组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、相关材料分析，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施及整改建议。

调查组经调查分析认定：青铝宁东分公司“11•19”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

青铝宁东分公司：公司成立于2011 年7月，现有电解铝年产能57万吨，炭素制品年产能16万吨，重熔铝锭年产能30万吨。包括电解、阳极、铸造等生产系统，其中，电解生产系统有 350kA系列和 400kA系列，350kA系列由贵阳铝镁设计研究院设计，电解槽288台，年产原铝液27万吨，2008年3 月18日开工建设，2009年4月28日通电投产；400kA 系列由沈阳铝镁设计院设计，电解槽288台，年产原铝液30万吨，2010年3月13 日开工建设，2011年7月19日通电投产。阳极生产系统主要由煅烧、成型、焙烧、组装等四部分组成。除铝锭产品外，分公司生产的原铝液就近销售给铝加工企业。

（二）劳务派遣单位基本情况

宁夏共享人力集团有限公司（以下简称宁夏共享公司）：公司成立于 2006 年 9 月 14 日， 注册资本金2000 万元人民币，营业期限为长期，系自然人投资设立的有限公司。通过第三方查询平台查询，公司现有股东两人，分别为张明（ 持股 51%）、喜存叶（ 持股 49%）。经营范围包括：人力资源开发、 管理、咨询；猎头；人力资源外包、劳务承包、劳务分包、劳动服务；劳务派遣；人事代理、社保代理；装卸、搬运、包装；道路货物运输；管道安装、维修及维护； 物业管理及服务；保洁服务、电梯保养及维护；机械设备的安装、检修及维护等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）劳务用工合同签订情况

2022年8月1日，青铝宁东分公司与宁夏共享公司签订了生产辅助服务外包合同，服务期限为2022年7月30日至2023年7月31日。服务项目包括：宁东区域电解铝、铸造、运输、炉窑大修、碳素制品生产及为生产所提供的一切辅助服务工作。

（四）组装车间情况

青铝宁东分公司组装车间成立于2009年5月，现场配置两条双阳极组装生产线，每条生产线设计产能16万吨/年，为电解系统提供生产用阳极组装块。车间共有员工142人（含劳务派遣辅助人员），车间下设5个生产班组，分别是组装一班、组装二班、中频炉班、返回料班、综合班。

磷铁环滚筒清理机岗位设有4人，事故发生在组装车间二期磷铁环滚筒清理机处。该设备高约6米、宽约4.5米、长6米，二层平台高2.6米，斜梯跨长3.6米、宽0.75米，检修门口距护栏1.1米，磷铁环清理机主动挂胶轮与检修门距离0.35米。

图1组装车间二期磷铁环滚筒清理机设备

（五）磷铁环清理机工作流程

磷铁环清理机主要负责磷铁环压脱机压脱后的磷铁环清理工作，同时为中频炉系统提供循环铁。每班次检查设备正常后，联系组装班长确认组装系统具备安全生产条件，开始进行磷铁环清理工作，依次启动除尘器离心风机、螺旋输送机、卸料阀等。岗位员工在控制柜通过转换开关选择磷铁环进入1#清理滚筒工位，操作转换开关选择正转，启动1#滚筒，与组装铁环压脱岗位联系，通过手动启动按钮启动皮带输送机，确认各设备空负荷运行无异常后，将控制箱按钮转换到自动位，磷铁环通过皮带输送机进入滚筒清理机内清洗5分钟后，停止1#滚筒，操作转换开关选择反转，按下1#滚筒启动按钮，将清理干净的磷铁环排出滚筒。在1#滚筒出磷铁环过程中，控制箱通过转换开关选择挡板至2#滚筒工位，操作转换开关选择正转，启动2#清理滚筒，将磷铁环在滚筒内清洗5分钟后，停止2#清理滚筒，操作转换开关选择反转，按下1#清理滚筒启动按钮，将清理干净的磷铁环排出滚筒，同时将挡板打至1#滚筒，循环进行清洗磷铁环作业。清洗干净的磷生铁通过天车转运铁斗至中频炉炉面，供中频炉使用。

（六）事故发生的部位、设备基本情况

部位：事故区域在组装车间二区西大门北侧；

设备名称：磷铁环清理机，规格型号：LSTHQL30-2000-S；

滚筒清理机运行参数：SEW减速机-电机一体 R97DV132S4/BMG，序号25.01234188.01.0002.08.26。

安装位置：M1，扭矩：740N.M，转速：1430r/min，速比：20.14 ，滚筒旋转机约25 转/分钟，托轮转速约125转/分钟。

图2磷铁环清理机

图3磷铁环清理机二层楼梯

二、事故发生经过应、急处置及报告情况

（一）事故发生经过

2022 年 11 月 19 日， 青铝宁东分公司组装车间中频炉班生产二组进行轮班生产任务,滚筒清理机岗位作业人员杨某（死者：外委服务单位辅助人员）进行本轮班次第2个白班生产任务。班长薛某当天正常休息，副班长汪某带班，当班作业长周某波，当班在岗人员6 名，其中 3 名正式员工（ 汪某、周某波、王某龙），3 名外委生产辅助服务人员（ 马某、施某华、杨某），副班长汪某负责5#炉倾翻油缸底座焊接作业安全监护，周某波、施某华负责二区 6#、7#炉生产，王某龙、马某负责一区 2#、4#炉保温监护及炉前挡板刷漆，杨某负责二区磷铁环滚筒清理机洗铁工作。

8:10 左右，班组员工进入现场交接班，现场设备运行正常。杨某到达滚筒清理机操作岗位后，因前一工序残极量较少，5分钟左右完成一组残极磷铁环压脱及皮带转运，滚筒清理机完成 4-5组残极磷铁环清理后，在中频炉出炉前将磷铁环转运至炉台备用。

13:40 左右，杨某从滚筒清理机二层平台下至零米地面，开始进行交班前的卫生清扫。按照正常清扫顺序，先清扫滚筒清理机周边零米地面积灰，再清扫滚筒清理机二层平台卫生，最后再对滚筒清理机和大倾角皮带断电停机后进行地坑清扫，全部清扫过程一般持续约一个小时。卫生清扫期间，滚筒清理机仍在持续运转进行磷铁环清理。事故发生前杨某正在滚筒清理机二层平台清扫卫生，从现场情况推断，杨某已完成平台清扫，违规在滚筒清理机未停机状态下打开检修门，将二层平台清扫出的积灰倒入灰仓时被卷入磷铁环清理机主动挂胶轮与滚筒轨道之间。

14:38左右，二组作业长周某波完成 6#中频炉出炉作业后，发现杨某未按时将磷铁环转运至炉面，又等了两三分钟后，仍未见杨某吊运磷铁环，于是前去找杨某询问原因。

14:40左右，周某波到达清理机下部时，未找到杨某，但发现二层平台灰仓门敞开，现场闻到焦糊异味，以为是出现堵料了，随即上到灰仓门口查看情况，发现杨某身体左侧卡在磷铁环清理机主动挂胶轮与滚筒轨道之间。此时滚筒清理机仍在运行，杨某左胸被运转中的主动挂胶轮持续挤压摩擦，周某波立即紧急停止设备运行。

14:42 左右，周某波向路过的组装二班副班长李某强求助，二人合力将杨某救出并移至平台护栏处侧躺。14:43周某波通过微信语音通话向副班长汪某报告事故情况，王某波接到报告后立即赶到事故现场，与周某波、李某强一起呼喊杨某，但一直没有应答，测口鼻呼吸及颈动脉，未测到呼吸，但有轻微脉搏，目测杨某左胸胸腔下陷，仍在持续出血，左胸及腋下工作服已破损。14:45，副班长汪某向组装车间值班副主任杨某东电话汇报，周某波同时拨打了120 急救电话并到组装车间西侧大门口等待迎接救护车。组装车间副主任杨某东、值班副总经理张某、生技部主任殷某华先后赶到事故现场开展救援。

15:09， 宁东医院救护车抵达事故现场后，将杨某送往宁东医院急救中心救治，后经抢救无效死亡。

事故报告过程：11月19日15时28分许，宁东铝业分公司值班领导向宁东管委会应急管理局报告，该公司发生一起生产安全事故，导致一人受伤，正在宁东医院抢救。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

本起事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故直接经济损失150万元。

四、事故原因

（一）直接原因

磷铁环清理机在未断电停机，且磷铁环清理机主动挂胶轮与滚筒轨道处未加防护栏（或防护网）的情况下，杨某违规进行灰斗清理作业时，经调查推断清理机主动挂胶轮将身体前胸左侧部位工作服卷入滚筒轨道之间连续挤压，最终造成杨某死亡。

（二）间接原因

宁东铝业分公司

（1）公司安全生产责任制、岗位安全操作规程不健全。企业安全管理不到位，磷铁环清理机作业指导书内容不完善。作业指导书中未对清灰环节进行风险辨识，无版本号和编号，无编制依据（工艺规程和标准）。

（2）现场安全管理不到位。磷铁环滚筒清理机平台检修门钥匙未设专人管理，存在单人作业情况导致员工思想麻痹大意，员工为了操作方便，在没有停机的状态下违章清扫作业，管理人员对现场安全条件未进行严格确认，员工冒险违章作业未采取有效安全措施。

（3）风险辨识管控和隐患排查治理不到位。安全防护设施不到位，磷铁环滚筒清理机主动挂胶轮与滚筒轨道处未设置防护栏或防护网等安全防护措施，作业区域未认真开展风险辨识、分级管控工作，未设置明显的安全生产警示标识。

（4）作业环境条件较差。磷铁环滚筒清理机作业处光照度较差，噪声较大，粉尘弥漫，易造成作业人员精力不集中。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

宁东铝业分公司。安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度和操作规程的制定不全面；未严格落实全员安全生产责任制；未从严落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未如实记录隐患排查治理情况，对作业环境安全风险辨识不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”之规定，建议由宁东管委会应急管理局对该公司作出行政处罚。

（二）事故责任人员处理建议

1.杨某，辅助操作工，安全意识淡薄，自我安全保护能力差，对作业环境安全风险辨识不清，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.杨某东，宁东铝业分公司组装车间副主任，事故当天组装车间值班负责人，负责车间生产、质量过程管理、现场管理等工作，在日常安全管理中未及时完善车间岗位安全风险辨识管控；安全教育培训、违章作业查处、隐患排查工作不力，隐患排查治理落实不到位，对事故发生负有安全监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”之规定，建议由宁东管委会应急管理局对其作出行政处罚。

3.李某，宁东铝业分公司组装车间副主任，负责组装车间的全面工作，安全监管职责履行不到位，未认真辨识作业现场存在的安全风险隐患，对事故发生负有安全监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。”之规定，建议由宁东管委会应急管理局对其作出行政处罚。

4.张某，宁东铝业分公司副总经理，负责公司阳极系统、指标、安全生产管理等工作。未认真履行安全生产工作职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。员工安全生产教育和培训不到位、对员工日常习惯性违章作业行为普遍存在的情况失管失察，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；”、第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；”、第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”之规定，对事故发生负管理责任，建议由宁东管委会应急管理局对其作出行政处罚。

宁东铝业分公司“11·19”事故其他相关责任人员，建议由宁东铝业分公司按照内部管理规定进行处理。

对上述及其他相关责任人员按照公司内部管理规定进行处理的，有关处理结果报宁东管委会应急管理局备案。

六、事故防范及整改措施建议

1.严格落实安全生产主体责任。进一步修订和完善青铝宁东分公司规章制度、全员安全生产责任制，对生产作业环节进行全面的风险辨识和分析，按照辨识分析结果，修订完善岗位安全操作规程（作业指导书）；对岗位安全操作规程（作业指导书）的编制、审核、培训、评审和修订等环节进行规定，并严格执行。

2.全面认真开展隐患大排查、大整治。结合企业生产实际，要组织对全公司各分厂、车间设施设备（含公共设施设备）进行安全隐患大排查，把一切安全隐患消除在萌芽状态，确保员工生命财产安全。结合生产实际，进一步加强员工岗位操作技能、安全技术、安全意识、自我保护能力、职业卫生等培训教育，并加强日常安全生产管理。

3.改善生产作业条件。在生产车间设置符合标准要求的通风、换气、防尘、防噪、照明等安全设施，保证员工的身体健康和作业安全，消除潜在的安全隐患。企业所有危险区域按照规定设置防护设施，如：传动装置部位按规定设置防护罩，按规定设置安全联锁等保护装置，提高设备的本质安全。重点部位、关键设备、有限空间必须设置安全警示标识，监测、监控设备等应急处置措施。

4.认真开展事故警示教育。举一反三、深刻汲取事故教训，全面落实防范和整改措施。要针对本次事故发生经过以及直接原因和间接原因，分析研判暴露出的问题，制作事故警示教育片；按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，深刻汲取近年来国内区内各类事故教训，加强职工安全教育培训工作，提高职工的安全意识和事故防范能力，用事故教训推动安全生产工作。