2023年1月15日14时左右，国家能源集团宁夏煤业有限责任公司洗选中心梅花井洗煤厂（以下简称：梅花井洗煤厂）发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失184万元(不含事故罚款)。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，宁东管委会成立了由应急管理局、宁夏能源化工冶金通信工会、银川市公安局宁东公安分局等单位组成的“国能宁煤公司洗选中心梅花井洗煤厂“1•15”一般生产安全事故”调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请自治区纪委监委派出宁东基地纪检监察工委派人参加事故调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，形成事故调查报告。现将有关情况报告如下：

1. 事故单位基本情况

（一）企业（公司）概况

国家能源集团宁夏煤业有限责任公司洗选中心（以下简称宁煤洗选中心）成立于2019年1月10日，是由宁夏煤业公司所属的太西洗煤厂、大武口洗煤厂、宁东洗煤厂、太西炭基公司历经多次整合为一体的大型煤炭加工综合利用企业，从事煤炭洗选、无烟煤深加工、活性炭及煤基炭材料生产等。洗选中心现有洗煤厂15家，洗选能力9850万吨/年，活性炭产能1.5万吨/年，电煅及石墨化无烟煤产能5.0万吨/年，增炭剂产能3.5万吨/年，碳化硅产能1.0万吨/年。

（二）梅花井洗煤厂概况

梅花井洗煤厂隶属于宁煤洗选中心，位于宁夏银川市灵武市宁东镇辖区，由中煤国际工程集团北京华宇工程有限公司设计，总设计规模为12.00Mt/a，是一座大型矿井型洗煤厂，洗选煤种为不粘煤和长焰煤，属于易选动力煤。分两期建设，一期建设规模为4.00Mt/a，2009年4月建成投产。二期建设规模为8.00Mt/a，2011年5月投入生产，主厂房由三个独立的年处理能力4.00Mt/a的洗选模块组成。

生产工艺：200-25mm块煤重介浅槽分选，-25mm末煤不入洗，粗煤泥采用煤泥离心机脱水回收，细煤泥采用沉降离心机、板框压滤机脱水回收，洗水系统实现一级闭路循环。具有独立的块煤直装、末煤排仓与装车系统，其中，末煤采用快速定量装车系统，自动化程度高，装一节车厢平均45秒，可实现快速、准确的火车装运。

主要产品：洗大块、洗中块、粒精煤、末精煤、混末煤。其中，洗大块、洗中块主要用于民用；粒精煤、末精煤、混末煤主要用于煤制油、煤化工企业。

1. 事故区域基本情况

(一)事故发生地点

事故发生在梅花井洗煤厂4#原煤仓239给煤机槽体下方。

（二）4#原煤仓现状

4#原煤仓内有编号为236、237、238、239四台给煤机，（其中239给煤机处于停运状态）。由于2023年以来梅花井煤矿原煤水分大、淋水现象严重，导致煤泥下流，造成日常巡检部分通道堵塞。2022年12月16日，梅花井洗煤厂对4#原煤仓部分区域采取了临时封闭管控措施（封闭区域为：地面部分东至301机尾护栏处，南至301皮带机架，西至皮带走廊非行人通道栅栏门，北至4#原煤仓仓壁区域及236、237、238、239给煤机四周平台的全部区域），在4#原煤仓上下给煤机平台口处拉警戒线，并悬挂了“严禁进入”警示牌，要求巡检人员巡检时，可以站到301机尾行人侧栈桥区域观察237、239给煤机运行情况，站到3#原煤仓与4#原煤仓连接部观察编号236、238给煤机运行情况。

（三）装车系统巡检路线

钳工一班至少2人一组，从产品仓下给煤机、扫地泵、761皮带→706皮带→装车站、缓冲仓、定量仓、液压系统、液压绞车→708皮带栈桥→780皮带栈桥。

（四）事故现场勘查情况

事 故现场4#原煤仓示意图（图1）

事发前进入编号239给煤机位置（图2）

死者坠落的位置（图3）

死 者掉进煤泥堆的位置（图4）

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生的经过

2023年1月15日，梅花井洗煤厂当日值班领导党支部书记张某柱和副厂长张某组织召开班前会，当班副班长赵某对当天工作任务进行了安排，机电技术员张某某对当班人员进行了安全教育培训。14时左右，根据工作安排，赵某与钳工王某磊进行动态巡检，两人巡检至4#原煤仓时，由于239给煤机平台有大量的煤泥，赵某从238给煤机平台处穿过拆除的239给煤机槽体（已拆到地面上）后，回头发现王某磊站在239给煤机槽体上，赵某就继续巡检其他给煤机。过了一会儿，赵某返回到239给煤机附近，发现王某磊不见了，以为他回工房拿工具去了，于是就到工房找王某磊，没有找到后，又返回4#原煤仓处寻找，也没发现王某磊，赵某随即用对讲机呼叫王某磊，没有得到回应。

14时10分，赵某用对讲机向梅花井洗煤厂集控室报告称一名巡检人员不见了，汇报完毕后，赵某继续寻找。14时12分，梅花井洗煤厂集控室田某玲用对讲机向厂值班领导张某柱汇报，接到汇报后的张某柱赶到4#原煤仓寻找未果后，猜测王某磊有可能掉在4#原煤仓239给煤机槽体下方煤泥堆里（此煤泥堆最高处约2米，面积约150平方米），张某柱与赵某就在煤泥堆里进行寻找。14时28分左右，在4#原煤仓239给煤机下面的煤泥里发现了王某磊的脚，于是张某柱立即呼叫其他人员携带工具赶到4#原煤仓进行施救。

（二）抢险救援及处置情况

事故发生后，14时33分，梅花井洗煤厂集控员张某拨打120急救电话，15时05分，宁东医院120急救车到达现场待命。施救过程中，因煤泥水分大（含水35%左右)并呈流体状态，且不断滑落，为避免发生次生伤害，参与施救人员只能通过人工挖、刨等方式进行。18时左右，王某磊被抬出，经医护人员现场确认已死亡。

四、事故报告及善后处理情况

（一）事故报告情况

14时10分左右，赵某通过对讲机向梅花井洗煤厂集控室集控员田某玲报告。14时12分集控员田某玲用对讲机向梅花井洗煤厂值班领导张某柱汇报。14时30分田某玲向宁煤洗选中心调度室汇报事故情况,洗选中心调度室随即向洗选中心主任刘某统进行了汇报。17时55分宁东医院向宁东管委会总值班室报告了事故信息。18时08分，宁煤洗选中心安全环保科科长高某新向宁东应急管理局工作人员进行了汇报。

（二）事故迟报情况

14时30分，梅花井洗煤厂集控室向宁煤洗选中心调度室上报了事故情况，未在规定时间内向宁东管委会应急管理局报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”之规定，该起事故属于迟报。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，宁煤洗选中心安排相关人员，安抚家属情绪，妥善处理了善后事宜，目前善后处理工作已结束。

五、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币184万元。

死亡人员情况：王某磊，性别：男，年龄：36岁，死者生前系宁煤洗选中心梅花井洗煤厂维修班钳工。

六、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

王某磊安全意识淡薄，擅自进入已经拉了警戒线的管控区域，不慎因双小腿下段卡顿，身体失去平衡跌入检修中的4#原煤仓239给煤机槽体下方煤泥中，致吸入性窒息死亡。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。梅花井洗煤厂未能督促从业人员严格执行本单位现场安全管控措施，未严格执行《梅花井洗煤厂钳工设备巡回检查管理办法》相关巡检规定，对4#原煤仓巡检人员安全交底不清，现场管理人员发现违规作业时，未立即制止。

2.安全培训教育不到位。《梅花井洗煤厂原煤仓4#安全管控措施》制定后，只是在班前会做了强调，未认真组织全体从业人员学习贯彻。

3.隐患消除不及时。未严格贯彻落实《宁东能源化工基地事故隐患排查整改闭环管理办法》，及时消除4#原煤仓存在的安全隐患。

（三）事故性质

事故调查组经分析认定：国能宁煤公司洗选中心梅花井洗煤厂“1.15”事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

1.梅花井洗煤厂。安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实全员安全生产责任制，未采取有效措施及时消除4#原煤仓存在的安全隐患，且事故发生后未严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》，在规定时间内向宁东管委会应急管理局报告。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对梅花井洗煤厂作出50万元人民币的罚款。

（二）事故责任人员处理建议

1.王某磊，男，1987年9月出生，群众，大专学历，梅花井洗煤厂维修钳工。安全意识淡薄，对作业环境安全隐患风险辨识不清，擅自进入已经拉了警戒线的区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.赵某，男1987年6月出生，群众，高中学历，梅花井洗煤厂钳工一班副班长，事故当天负责班前会工作安排。未认真履行《梅花井洗煤厂钳工设备巡回检查管理办法》，在巡检过程中发现王某磊违规站在存在安全隐患的4#原煤仓239给煤机槽体上，未及时制止，对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，罚款4000元。

3.周某，男，1971年1月出生，中共党员，大专学历，梅花井洗煤厂驻厂工作站站长。主要负责落实梅花井洗煤厂隐患排查治理，风险分级管控机制，监督梅花井洗煤厂开展检修作业。对4#原煤仓存在的安全隐患监督整改落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（七）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予警告，罚款6000元。

4.李某，男，1983年10月出生，中共党员，大学学历，梅花井洗煤厂副厂长，分管安全工作，负责全厂人员的安全教育培训，贯彻落实集团中心下发的各类安全文件，组织开展隐患排查及整改活动。对4#原煤仓安全风险辨识不到位，对存在的安全隐患未及时消除，对事故负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（七）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对李某作出行政罚款38493.75元（上一年年收入百分之二十五）。

5.张某柱，男，1969年6月出生，中共党员，大学学历，梅花井洗煤厂党支部书记，事故当天带班领导，平时负责党务方面及安全培训教育工作，监督落实“三违”人员帮教工作。落实安全管理“一岗双责”及帮教工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对张某柱作出行政罚款43111.5元（上一年年收入百分之二十五）。

6.许某军，男，1977年6月出生，中共党员，大学学历，梅花井洗煤厂厂长。许向军作为梅花井洗煤厂主要负责人，未严格落实主要负责人职责，4#煤仓滑煤安全隐患存在一个月左右，未能采取有效措施及时消除隐患，并在接到事故报告后，未在规定时间内向宁东管委会应急管理局报告，对本起事故负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款之规定，建议对许向军给予撤职处分。

7．刘某统，刘某统，男，1968年7月出生，中共党员，大学学历，洗选中心党委书记兼主任。刘某统作为洗选中心主要负责人及安全第一责任人，未严格落实企业安全生产主体责任，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对刘某统作出行政罚款63850元（上一年年收入百分之二十五）。

七、防范措施及建议

（一）深刻汲取事故教训。针对本次事故暴露出的问题，要严格按照“四不放过”的原则组织开展全员事故警示教育反思会。修订完善从业人员作业规程及岗位职责，建立健全全员安全生产责任制，坚决杜绝同类事故发生。

（二）加强安全教育培训。一是要切实加强对从业人员的安全教育培训，增强培训的实效性、针对性，全面提升从业人员的安全意识、岗位操作技能和应急处置能力。二是要采取有效措施，监督从业人员在作业过程中严格执行安全生产法律法规及操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为。

（三）强化作业现场安全管控。一是对所有作业现场风险进行再辨识、再评估，科学制定分级管控措施，严格落实高风险作业提级管控措施，有效遏制各类违法违规行为；二是举一反三，全面排查各洗煤厂的问题隐患，按照“五定”原则，制定整改措施，从根本上消除安全隐患。

（四）加强事故报送及提升应急处置能力。一是严格执行《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故信息报告和处置办法》等相关法律法规，依法上报生产安全事故信息。二是认真开展有针对性的各类应急演练，确保一旦发生突发事件时能科学有效处置。